1. Introdução
As pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) enfrentam diversos desafios no acesso a tratamentos essenciais para sua qualidade de vida. No Brasil, a legislação garante direitos específicos aos autistas, especialmente no que se refere à cobertura dos planos de saúde.
Apesar das leis e normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), muitas famílias ainda encontram dificuldades no acesso a terapias, exames e consultas necessárias para o tratamento do TEA. Este artigo detalha os direitos dos autistas nos planos de saúde, as coberturas obrigatórias e como proceder em casos de negativa.
2. O Que é o Transtorno do Espectro Autista (TEA)?
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição neurológica e do desenvolvimento que afeta a comunicação, a interação social e o comportamento. Ele pode variar de leve a severo, exigindo diferentes níveis de suporte.
Pessoas com TEA podem necessitar de acompanhamento multidisciplinar, incluindo:
- Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada);
- Fonoaudiologia;
- Terapia Ocupacional;
- Psicologia;
- Neurologia e Psiquiatria;
- Fisioterapia.
Diante da importância desses tratamentos, a legislação brasileira estabelece regras para garantir que os planos de saúde ofereçam cobertura adequada aos autistas.
3. Legislação e Direitos dos Autistas nos Planos de Saúde
A proteção dos autistas no acesso à saúde suplementar está baseada em diversas leis e regulamentos, entre os quais se destacam:
3.1. Lei nº 12.764/2012 – Estatuto da Pessoa com TEA
A Lei Berenice Piana, que criou o Estatuto da Pessoa com TEA, equiparou os autistas às pessoas com deficiência, garantindo a eles os mesmos direitos de acessibilidade, educação e saúde.
3.2. Lei nº 9.656/1998 – Lei dos Planos de Saúde
A Lei dos Planos de Saúde determina que as operadoras de planos de saúde não podem excluir o tratamento do autismo, pois a condição é considerada doença e não uma cláusula de exclusão contratual.
3.3. Resolução Normativa da ANS nº 465/2021
Essa resolução estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir sessões ilimitadas para:
- Psicoterapia;
- Fonoaudiologia;
- Terapia Ocupacional;
- Fisioterapia.
3.4. Lei nº 13.977/2020 – Carteira de Identificação da Pessoa com TEA (CIPTEA)
Essa lei criou a Carteira de Identificação do Autista (CIPTEA), que facilita a comprovação do direito a atendimento prioritário em serviços públicos e privados.
4. Cobertura Obrigatória dos Planos de Saúde para Autistas
Os planos de saúde são obrigados a cobrir diversos tratamentos essenciais para o desenvolvimento dos autistas, incluindo:
4.1. Consultas e Acompanhamento Médico
- Neurologista;
- Psiquiatra;
- Pediatra especializado em TEA.
4.2. Exames Médicos
- Eletroencefalograma (EEG);
- Ressonância magnética;
- Testes genéticos (quando indicados pelo médico).
4.3. Terapias Essenciais
- Terapia ABA;
- Fonoaudiologia;
- Terapia Ocupacional;
- Psicoterapia;
- Fisioterapia.
Importante: Os planos não podem limitar o número de sessões para esses tratamentos, conforme a RN 465/2021 da ANS.
5. O Que Fazer em Caso de Negativa do Plano de Saúde?
Mesmo com a legislação clara sobre a cobertura obrigatória, muitos planos de saúde ainda negam atendimentos. Caso isso ocorra, a família pode tomar as seguintes medidas:
5.1. Solicitação por Escrito
- Solicitar ao plano de saúde uma justificativa por escrito para a negativa do atendimento;
- Guardar documentos médicos que comprovem a necessidade do tratamento.
5.2. Reclamação na ANS
- A ANS regula os planos de saúde e pode ser acionada pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site oficial.
5.3. Ação Judicial
- Se o plano continuar negando o atendimento, é possível entrar com um processo judicial para garantir a cobertura;
- A Justiça pode conceder decisões liminares obrigando o plano a cobrir imediatamente os tratamentos;
- É possível solicitar danos morais pela recusa indevida.
5.4. Defensoria Pública e Ministério Público
- Quem não tem condições de pagar um advogado pode procurar a Defensoria Pública ou o Ministério Público.
6. A Importância da Judicialização para Garantia de Direitos
A judicialização tem sido um caminho frequente para garantir que planos de saúde cumpram a legislação.
6.1. Jurisprudência Favorável
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que os planos de saúde não podem negar cobertura a tratamentos essenciais para o TEA.
7. Conclusão
As pessoas com TEA têm direitos garantidos por lei no acesso aos planos de saúde, incluindo cobertura ilimitada para terapias essenciais e consultas médicas especializadas.
Apesar das garantias legais, ainda é comum que famílias enfrentem dificuldades. Caso um plano de saúde negue cobertura, é fundamental denunciar à ANS e, se necessário, buscar a Justiça.
A inclusão e o acesso adequado à saúde são fundamentais para a qualidade de vida das pessoas com TEA.
Por Luiz Antonio Verissimo Jardim